МАК завершил расследование по авиапроишествию с ЮТэйровским ATR

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом ATR72-201 VP-BYZ, принадлежащим ООО «Авиационная компания «ЮТэйр», в районе а/д Рощино г. Тюмень 02.04.2012 г.
Непосредственной причиной катастрофы самолета АТR72-201 VP-BYZ явилось принятие КВС решения на вылет (В нарушение требований п. 2.14 ФАП-128 и РЛЭ ATR72) без проведения противообледенительной обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, обнаруженных экипажем при рулении воздушного судна, что привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты после взлета, а также нераспознание экипажем выхода самолета на данный режим и, как следствие, непринятие мер для вывода самолета на эксплуатационные режимы полета. Сваливание самолета произошло на эксплуатационных углах атаки сразу после уборки закрылков, при включенном автопилоте, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию (В дальнейшем, сигнализация сработала штатно, в соответствии с логикой работы).
Системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО «ЮТэйр-Техник», что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования авиакомпании «ЮТэйр» за соблюдением требований разработанных собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения и привело, при отсутствии контроля со стороны начальника смены, к неправильной оценке КВС и авиамехаником состояния поверхности ВС после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску ВС в полет без проведения противообледенительной обработки.
Способствующими факторами явились:
• Недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов.
• Недостатки в системе управления качеством ООО «ЮТэйр-Техник», выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.
• Отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа (По результатам реализации рекомендаций Комиссии, разработанных до окончания расследования, 05.02.2013 Росавиацией были подготовлены Рекомендации «Защита ВС от наземного обледенения», которые рекомендованы к использованию всеми эксплуатантами. Также с 01.07.2012г. стал действовать ГОСТ Р 54264-2010 «Методы и процедуры противообледенительной обработки самолетов») , определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.
• Недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики ВС, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило принять экипажу единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.
• Методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.
• Возрастающая потребность увеличения численности экипажей для выполнения большого объема производственной программы при постоянном росте объема перевозок, при отсутствии эффективной СУБП, что привело к формализму и методическим упущениям в работе инструкторского состава по подготовке КВС, непривитию ему навыков по принятию обоснованных решений и неукоснительному соблюдению установленных правил подготовки и выполнения полетов.
Возможная усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам.
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

http://www.mak.ru/