Это платёжный адрес.
Как понимаю сюда вписываются свои данные (для надёжности я вписываю те же данные которые предоставлял банку при оформлении карты). Т.е. Имя Фамили (так как они написаны на карте). Адрес. Город. Почтовый индекс. Страна. и телефонный номер в формате +123455678...