Катастрофа Ми-171 "Газпромавиа" на Алтае произошла из-за ошибки пассажира

[la5-er]

11 июня, AVIA.RU – В соответствии со Стандартами Международной организации гражданской авиации (ИКАО) и на основании пункта 2.6.3 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации Межгосударственный авиационный комитет распространил официальную информацию о результатах расследования катастрофы вертолета Ми-171 RA-22463 Томского филиала «Авиапредприятие «Газпромавиа», произошедшей 09 января 2009 г. в районе н.п. Кош-Агач, Республики Алтай.

Причиной катастрофы вертолета Ми-171 RA-22463 явились ошибка в пилотировании находившегося на рабочем месте второго пилота пассажира (командир вертолета Ми-8), осуществлявшего активное пилотирование вертолета на заключительном этапе, выразившаяся в допущении снижения при выполнении форсированного правого разворота с внешним скольжением в горном ущелье, ширина которого была менее допустимой РЛЭ (500 м), а также отвлечение внимания членов экипажа, приведшее к потере контроля за высотой и неправильной оценке положения вертолета относительно препятствий.

Факторами, способствовавшими авиационному происшествию, явились:

самовольное изменение КВС характера задания на полет и выполнение полета по отстрелу диких животных с вертолета без подтверждения допуска к такому виду работ;
допуска к управлению вертолетом Ми-171 постороннего лица, не имевшего подготовки к полетам на вертолете Ми-171;
нарушение безопасных высот полета, а также неучет крутизны склона и особенностей ветрового режима в горах;
несоблюдение технологии работы членов экипажа и взаимодействия со стрелками-охотниками при отстреле диких животных.

В процессе полета экипаж неоднократно дезинформировал органы ОВД, сообщая неправильные сведения о своем местонахождении и характере выполняемых работ, говорится в сообщении МАК.

Межгосударственный авиационный комитет обращает внимание, что отчет о расследовании выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий и не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.

Уголовное дело по факту катастрофы ведется Главным следственным управлением следственного комитета при Прокуратуре Российской Федерации, сообщает МАК.

http://www.avia.ru/news/?id=1244724090

http://www.mak.ru/russian/investigat...t_ra-22463.pdf

[ulmar]

Нашли крайнего.

[timsz]

МАК говорит о причинах. А найти виновных и крайних - это другие органы занимаются.

[ulmar]

С такими причинами сталкивается каждый подобный полет.

[timsz]

МАК - эксперты. Они должны сказать почему произошла катастрофа. Из-за ошибки пилотирования, неисправности оборудования, обстрела с земли, падения метеорита. Также говорят, если были нарушения. А кто виноват, что так произошло, и кого и как наказать - это не МАКа дело.

И это правильно.

[mr_tank]

МАК - эксперты

ты споришь с тем, кто всегда на стороне виноватых.

[ulmar]

МАК - эксперты. Они должны сказать почему произошла катастрофа. Из-за ошибки пилотирования, неисправности оборудования, обстрела с земли, падения метеорита. Также говорят, если были нарушения.

Ну давай попробуем.
несоблюдение технологии работы членов экипажа и взаимодействия со стрелками-охотниками при отстреле диких животных.
Есть такие технологии? Где они записаны?
нарушение безопасных высот полета, а также неучет крутизны склона и особенностей ветрового режима в горах;
Пустые слова.
Без нарушений не происходит не один полет на вертолете в горах, спросите знакомых вертолетчиков. Потому как реальный опыт иногда идет поперек принятых инструкций.
А тем более зависания впритирку над покатым склоном. Но по другому туши не подберешь.
допуска к управлению вертолетом Ми-171 постороннего лица, не имевшего подготовки к полетам на вертолете Ми-171;
Тоже сомнительная формулировка. Неизвестно, был ли у КВСа опыт полета в горах, скорей всего, раз потребовался "пассажир", значит такого опыта не было.
А "пассажир" там отлетал всю жизнь. КВСом.
И таких "охот" у него было достаточно.
самовольное изменение КВС характера задания на полет и выполнение полета по отстрелу диких животных с вертолета без подтверждения допуска к такому виду работ;
Это в подобных случаях - обычная практика, просто если вертолет не падает, то никто и не узнаёт.

А МАКу тоже работать надо, выпустить убедительную версию происшествия.
Но это не значит, что они могут учесть все мелочи, так или иначе повлиявшие на инцидент.

ты споришь с тем, кто всегда на стороне виноватых.

Отдзынь.
Реально виноватых в этом деле мне оправдывать незачем.
Сама подобная практика меня всегда выводит из себя, я работаю в данный момент тоже в заповедной системе и очень не хотелось бы, чтобы в скором времени эта система полностью превратилась бы в царские охоты, как оно уже есть в большинстве случаев.

Но я не стал бы все списывать на "пассажира", потому как примерно представляю кто это, в отличие от вас.

[timsz]

Я не понял. МАК неправильно установил причину катастрофы вертолета? Или факторы, которые МАК отметил, как способствующие, этому не способствовали?

Понятно, что любая катастрофа - это цепь случайностей, каждая из которых по отдельности в обычной ситуации и не замечается. Не, ну конечно можно искать темные силы, которые свели эти случайности вместе, но можно и законом больших чисел обойтись.

[ulmar]

Можно, если ситуация от вас удалена на +/- бесконечность.
Если цифры другие, то хочется большей детализации, не так ли?

[timsz]

Если цифры другие, то хочется большей детализации, не так ли?

Какие цифры?

[Old_Pepper]

Но я не стал бы все списывать на "пассажира", потому как примерно представляю кто это, в отличие от вас.

Я бы написал, что причиной катастрофы явились несогласованные действия неслётанного экипажа.
Два КВС в одной кабине и каждый (наверняка) уверен, что он на этом типе или в этих условиях лучше знает как действовать .
Думаю, такая формулировка была бы правильней, чем просто свалить всё на одного "пассажира".

[ulmar]

Какие цифры?

Меньше чем ∞.
Old_Pepper, может и так.

[timsz]

Я бы написал, что причиной катастрофы явились несогласованные действия неслётанного экипажа.

Для этого надо знать факты. Думаю, если МАК сказал, что была ошибка пилотирования человека, осуществлявшего активное пилотирование, наверное, у него были для этого основания. По крайней мере не вижу никаких оснований утверждать обратное.

[la5-er]

Я бы написал, что причиной катастрофы явились несогласованные действия неслётанного экипажа.
Два КВС в одной кабине и каждый (наверняка) уверен, что он на этом типе или в этих условиях лучше знает как действовать .
Думаю, такая формулировка была бы правильней, чем просто свалить всё на одного "пассажира".

В pdf подробно описана мотивация такого вердикта. Если было б неслётанность, то действия одного пилота противоречили бы другому, тут почти буквально "КВС устранился от пилотирования". Так что читайте внимательно и находите другие доводы.

[Old_Pepper]

В pdf подробно описана мотивация такого вердикта. Если было б неслётанность, то действия одного пилота противоречили бы другому, тут почти буквально "КВС устранился от пилотирования". Так что читайте внимательно и находите другие доводы.

Я внимательно читал.
Неслётанность - совсем не означает, что оба пилота шуровали органами управления одновременно и каждый в свою сторону.
Судя по описанию развития аварийной ситуации, ВСЕ члены экипажа во время разворота в непростой обстановке (горы, потоки и т.п.) следили только за зверьём на земле и НИКТО из обоих КВСов не следил за параметрами полёта.
Далее, когда стало ясно, что , как у нас говорили, "ошибка накопилась", пошло как раз вмешательство КВС и "пассажир" пытается отстоять своё право на исправление ошибки (страница заключения №47.)
Это я и назвал "неслётанность экипажа".
Отсутствие распределения обязанностей.
Два "капитана" в одной кабине.
Вот и результат.

[ulmar]

Колбин, стоя на земле, необязательно мог быть в курсе всего происходящего на борту (в вердикте ведь учитывалось и его мнение, или я ошибаюсь?).
А то, что выжившие несколько раз меняли свои показания, тоже не прибавляет им доверия.
Я уверен, что в момент последнего зависания и в критичных местах пилотировал именно "пассажир", для этого его туда и взяли.
Но что именно этот факт повлек за собой падение - не уверен.
Потому как постфактум это объективно доказать в данной ситуации проблематично.
Хотя от ошибок никто не застрахован.

[timsz]

А какой еще факт может повлечь падение? Вертолет был исправен, по нему никто не стрелял, бомбы на борту не было.

[ulmar]

Любая неожиданность.

[timsz]

Типа "вертолет упал от неожиданности"? )

[la5-er]

Old_Pepper, а кто ж накопил ошибку? КВС, который пустил управлять "Эксперта", или самоуверенный азартный "эксперт"? Основная причина, думаю, выдвинута верно - "действия пассажира", а уж нюансы - "отстоять право" возникли в критический момент, когда вряд ли бы что уже могло получится.

[ulmar]

А есть кто работал в подобных комиссиях? Насколько на экспертное мнение могут влиять дознания участников?

[Old_Pepper]

Old_Pepper, а кто ж накопил ошибку? КВС, который пустил управлять "Эксперта", или самоуверенный азартный "эксперт"? Основная причина, думаю, выдвинута верно - "действия пассажира", ...

Основная причина - недостаточная подготовка КВС в качестве командира экипажа.
Остальное -следствие.
Я так мыслю.

[timsz]

Основная причина - недостаточная подготовка КВС в качестве командира экипажа.
Остальное -следствие.
Я так мыслю.

Если по аналогии. Смерть наступает не из-за того, что в человека стреляют, а из-за того, что в него попавшая пуля вызывает повреждения организма несовместимые с жизнью (или какая там правильная фраза?).

Тут примерно то же самое. МАК - не прокурор, а скорее патологоанатом.

[ZMIY]

Ссылочка по теме: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%...%80%D1%8F_2009

[ulmar]

Как бы не ругали Вики, но это очень полезная система.
Насчет неофициальных версий -
Катастрофа произошла из-за того, что стрелявший с вертолёта Виктор Каймин поскользнулся и его воздушным потоком выбросило на несущие винты. Лётчик направил вертолёт вниз, а поскольку высота полета была мала, вертолет ударился о землю, начал крутиться вокруг собственной оси, разрушаться и катиться по склону.
Конечно его не выкинуло ни на какие несущие винты, но я предполагал сразу какую-то подобную экстраординарную ситуацию там (к вопросу о неожиданностях).
Самое простое - падение человека, реакция (или команда) довернуть или сманеврировать.
А дальше как цепная реакция - от паники на борту до крушения.
Но это все, конечно, кофейная гуща.

То что занижено кол-во архаров - это стопудово.
То что "вес" пассажиров повлиял на ход расследования - это тоже стопудово.

---------- Добавлено в 20:57 ---------- Предыдущее сообщение было написано в 20:45 ----------

http://www.altapress.ru/story/42578

Некоторые инетересные нюансы.

И с того же сайта:

Еще по отчету МАК.
На стр. 32 сказано:
Цитата:
В 09 ч 30 минут вертолет Ми-171 был обнаружен экипажем вертолета Ми-8 RA-25547 на ЗАПАДНОМ склоне г.Черная. Координаты: 49°35'07,5" северной широты, 088°32'04,4" восточной долготы.
На стр. 26 другие данные:
Цитата:
Местом АП является склон горы (с верхней точкой 3018м)
... вертолёт лежит на ЮЖНОМ склоне горы ... на высоте 2922м
Вставляем вышеприведенные координаты в Google Earth в виде:
49°35'07,5"N 088°32'04,4"E и перелетаем на эту точку.
Получаем:
1. При помощи инструмента "Линейка" измеряем расстояние до границы - 8,57км.
2. СЕВЕРНЫЙ склон горы, с высотой 3229 метров (840 метров до вершины).
3. Высота местоположения борта совпадает.
В итоге отчет МАК просто содержит большое число ошибок, несовместимых со столь серьезным органом.
Падение уровня образования характерно для всей страны...

Там же, еще интереснее:

Цитата:
Причиной катастрофы вертолета Ми-171
... в допущении снижения при выполнении форсированного правого разворота с внешним скольжением в горном ущелье, ширина которого была менее допустимой РЛЭ (500 м).
По результатам измерения в Google Earth, ширина ущелья получилась в районе 300 метров...
Маловато будет.

...

Насчет вины КВС
Вчера, 17:33:16
Цитировать | Жалоба
В полете он неоднократно предупреждал о невозможности выполнения маневра, но его всячески уговаривали:
5:46:29 КВС ... там не подсесть.
5:46:31 ? Попро…, попробуйте.
В отчете МАК этот фрагмент отсутствует.
При подходе к вершине был разговор о ветре, они наблюдали встречный ветер.
После пересечения вершины в 6:10:48 направление ветра наверняка изменилось, что и не было учтено при маневре.
В отчете также нет упоминания про этот момент.
Это говорит о предвзятости МАК.
Если делаете отчет - то делайте его честно!